医保支付新方案彰显求真务实改革方法论

  自我国启动新一轮医药卫生体制改革以来，医改为14亿多人带来了实实在在的健康获得感。让基层群众就近看上病、看好病，是中国深化医改的一道必答题。而要想解决好为亿万人民提供可及的优质医疗服务这道世界性难题，改革是必选项。而任何一项改革举措都不可能是“一锤子买卖”，都必须根据改革推进的程度、内外部形势的变化，顺应实践要求，突出问题导向，从实际出发不断提升改革的时度效。

  7月23日，医保支付方式改革新方案——按病组和病种分值付费2.0版分组方案公布。2025年起，各统筹地区将统一使用新版分组执行。新方案更精细，覆盖更全面，更加符合临床实际情况。这是继2019年以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革之后，医保支付方式改革的又一次完善。

  医保基金是群众看病就医的“保命钱”，也是医疗服务和医药产品的重要筹资来源。医保支付方式是提高医保基金使用效能、调节医疗资源配置、激发医疗机构行为的重要工具。医保支付方式改革的目的就是借助一些支付工具等引导上游的医疗行为，并对下游的健康产业发展带来助力。通过这项改革，建立起“总额预算、结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，从而打破先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构的传统医保基金付费方式，避免诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现等问题。通过医保支付方式改革，可以实现医保、医疗、医药“三医”的协同治理，实行同病同治同价，有效减轻群众的就医负担。

  2019年，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革拉开帷幕。改革的重点，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主改革为“按病种付费”为主。换言之，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，医保、医疗双方用治疗多少病种、病种的难易程度如何来对话，使医疗服务可量化、可比较。截至2023年底，我国超9成的统筹地区已经开展病组/病种分值支付方式改革。

  然而，随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等，希望国家对分组进行动态调整。有关方面此次组织专家研究制订按病组付费分组方案2.0版和按病种分值付费病种库2.0版，重点对重症医学等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行优化完善，升级分组方法，优化临床论证方式，根据实际数据增补对应病种，就是对此前的改革方案进行的一次升级，充分彰显出求真务实的改革方法论。

  自我国启动新一轮医药卫生体制改革以来，医改为14亿多人带来了实实在在的健康获得感：世界上规模最大的基本医疗保障网覆盖城乡，居民主要健康指标居于中高收入国家前列……让基层群众就近看上病、看好病，是中国深化医改的一道必答题。而要想解决好为亿万人民提供可及的优质医疗服务这道世界性难题，改革是必选项。而任何一项改革举措都不可能是“一锤子买卖”，都必须根据改革推进的程度、内外部形势的变化，顺应实践要求，突出问题导向，从实际出发不断提升改革的时度效。

  社会发展没有止境，改革也不可能一劳永逸，这是历史发展的逻辑，也是改革的逻辑。纵观我国40年来改革开放的历史，可以得出一个基本结论，以问题为中心谋划改革，用改革的办法解决发展中的问题，是我国改革取得成功的基本经验。改革就如同“治病开方”，“问症确诊”是前提。改革方法是否科学，改革措施是否管用，取决于是否抓住了问题的要害，是否精准把脉对症开方，也取决于是否因时制宜及时“调整配伍”。对医药卫生体制改革是如此，对其他领域的改革也是如此。

  党的二十届三中全会描绘了包括医药卫生体制改革在内的进一步全面深化改革新图景。新征程上，只有求真务实应对新情况、解决新问题，才能使各项改革真正取得实效。从这个意义上说，医保支付新方案的出台，不仅是增添群众健康获得感的务实之举，更是跑赢改革“接力赛”的方法论启示。

编辑：侯敏