自2015年省级综合医改试点工作启动以来，各综合医改试点省份切实发挥“先遣队”和“排头兵”的作用，勇于实践，敢于创新，在重点改革领域先行先试，率先垂范，形成了一批可圈可点的亮点做法，为全国面上推进医改向纵深发展贡献了实践经验。
一、总体情况
11个综合医改试点省份党委、政府均高度重视深化医改工作，认真贯彻落实党中央、国务院关于医改的决策部署，扎实推进综合医改工作，概括起来，有五个突出特点。一是强化组织领导。11个综合医改试点省份均由党委和(或)政府主要负责同志担任医改领导小组组长。江苏由书记和省长任双组长。福建、陕西、宁夏由书记任组长。重庆将医改纳入市委全面深化改革重大专项，由市长任专项小组组长，规格上高于其他专项小组。二是强化三医联动。福建以省委、省政府名义印发《关于深化“三医联动”改革的实施意见》，将已有的改革经验进一步提炼总结，用政策制度加以巩固深化。安徽在新一轮省级机构改革中，将医改涉及的卫生健康、医疗保障、药品监督、人力资源社会保障和市场监管等部门交由一位副省长分管。浙江、湖南、重庆、四川明确由一位省领导分管卫生健康和医疗保障部门。三是强化创新突破。各试点省份在推进医改规定动作的同时，都主动担当，积极作为，围绕分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等五大制度建设，结合省情实际，“加码”自选动作，推出了一系列创新举措。四是强化督查考核。各试点省份将医改工作纳入党委全面深化改革同部署、同考核、同要求，加大专项督查考核力度，督促医改政策落地实施。浙江把深化医改重点任务指标纳入健康浙江考核内容，对地市、县级政府进行考核。青海在省委组织部设立考核办，把综合医改推进情况纳入对各市州党委、政府领导班子的考核范围。宁夏将综合医改重点指标纳入对市、县两级党委、政府的全面深化改革效能考核。五是强化群众受益。各试点省份注重改革与改善并重，推出一些列便民惠民措施，提升群众对改革的获得感。浙江以深化医疗卫生服务领域“最多跑一次改革”为切入点，全面改善医疗服务，让群众切实享受到医改的健康红利。
二、工作进展
(一)有序推进分级诊疗制度建设。各试点省份以医联体建设、家庭医生签约服务和远程医疗为重点内容推进分级诊疗制度建设，湖南、四川等地县域内就诊率达到或接近90%，福建、宁夏等地基层医疗卫生机构诊疗人次较同期增长超过10%。一是推动建立多种形式的医联体。各试点省份从加强规划、完善配套政策、加强绩效考核等多维度入手，推进多种形式的医联体建设。浙江由省委、省政府发文高位推进县域医共体建设，把39家县级医院和170家乡镇卫生院整合成27个医共体，并明确了医共体各单位之间的权责清单，县乡医疗卫生机构层级割裂、医疗服务和公共卫生脱节的情况初步得到扭转。福建在41个县(市、区)组建总医院。三明市医保部门与医联体和10个县(市)总医院签订了协议，按照“总额预付、超支不补、结余留用”的原则，引导医疗机构强化疾病防治、健康促进，逐步向以健康为中心转变。湖南所有社会办三级医疗机构全部参与医联体建设，社会办医疗机构及康复、护理等机构参与医联体建设比例超过20%。二是做实做细家庭医生签约服务。各试点省份从完善配套政策、建立家庭医生激励机制、落实签约居民优惠政策入手，保证签约一个，履约一个，推动基层转变服务模式。上海切实落实签约居民预约优先转诊、畅通双向转诊、慢性病长期处方、延伸上级医院处方等优惠政策，吸引群众签约。截至目前，区级医院和社区门急诊总量占全市的60%，就诊患者下沉效果初步显现。安徽将高年资护士转岗社区试点范围扩大到铜陵、淮北等地市，利用大医院优质护理资源，加强对重点人群慢性病管理，试点区域高血压控制率提高到70%以上。三是加快推进远程医疗。各试点省份大力促进“互联网+医疗健康”发展，通过远程医疗引导优质医疗资源下沉。宁夏建立了“国家-自治区-市-县-乡”五级远程医疗服务体系，实现了远程会诊、影像、心电等多种远程医疗应用。四川将远程单学科会诊、多学科会诊等8项医疗服务纳入收费项目，按服务类别和医师级别不同，远程会诊、门诊收费范围在20-300元。四是提升基层服务能力。各试点省份将提升基层服务能力作为推进分级诊疗的基础性工程大力推进。陕西实施“三万”工程，为县级及以下医疗机构定向招聘1万名医学类本科生、培训1万名县级医疗机构学术骨干、培训1万名乡镇卫生院医生。重庆单独设立全科医生职称评价体系，基层正高级职称取得“零”突破。江苏将基层高级职称岗位比例逐步提高到15%，全科医生不受单位高级岗位职数限制，可超岗位聘用。开展省优秀基层卫生骨干人才遴选活动，共遴选2500名，省、市两级财政按每人每年3到4万标准给予专项补助。
(二)加快建立现代医院管理制度。各试点省份着眼于构建维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，进一步深化公立医院综合改革，均调整了医疗服务价格，开展了人事薪酬制度改革试点。一是加强党的建设。各试点省份提高政治站位，公立医院充分发挥党委在把方向、管大局、做决策、促改革、保落实方面的领导作用。上海将党建工作情况纳入公立医院绩效考核指标，权重占比6%。浙江全面启动实施党委领导下的院长负责制，已重新任命浙江省人民医院、浙江省肿瘤医院等5所医院的党委书记。二是进一步健全公立医院补偿机制。各试点省份均按照本省取消药品加成的补偿方案落实财政投入政策，加快调整医疗服务价格，加强公立医院内部管理，逐步健全公立医院补偿机制。上海医疗服务价格调整对公立医院的总体补偿率达到92.41%，对调价补偿率低于85%的医院，由各级财政给予补助。2018年再次对497个医疗服务项目价格进行了调整，初步建立完善了以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。重庆采用“一院一表”测算医院补偿情况，在价格补偿的基础上，市财政对每家医院兜底补足到90%。四川2018年明确全省公立医疗机构全部取消医用耗材加成，并同步调整省属公立医院1489项医疗服务价格。三是深化人事编制制度改革。安徽巩固完善公立医院编制周转池制度，通过聚合分散闲置的存量编制资源，形成全省一体、余缺调剂的公立医院编制周转池，为190家公立医院核定周转池事业编制49287名、社会化用人员额57834名，总计新增事业编制和社会化用人员额10万多名。湖南5家试点改革医院核定人员总额较原编制数增加4653个，新进人员实行备案管理，在岗位聘用、收入分配、职称评定等方面与编内人员享受同等待遇。四是建立符合行业特点的薪酬制度。各试点省份积极落实“两个允许”的要求，调动医务人员积极性。江苏南京等8市出台文件，调整绩效工资总量，提高绩效工资水平，其中南京市公立医院绩效工资总量调控水平提高到现行事业单位的230%。湖南明确公立医院薪酬水平可达到当地其他事业单位平均工资水平的3倍。福建全面推行院长目标年薪制，省属、地市和70%的县级公立医院实行院长年薪制，院长年薪由财政负担。改革医院工资总额核定办法，将所有编内、编外在岗人员的基本工资和奖励性绩效工资统一实行总额管理。落实公立医院内部分配自主权。五是加强公立医院绩效考核。上海、湖南等省份印发公立医院绩效考核办法，建立健全以医院功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、人才培养及群众满意度为核心的公立医院绩效考核评价体系。福建对省属公立医院实行分级分类考核，将考核指标分为五类(三级综合医院、三级中医院、三级专科医院、三级妇幼保健院和二级医院)，考核结果与工资总额、医保支付、医院评审评价等挂钩。
(三)不断健全全民医保体系。各试点省份强化兜底线、补短板，不断健全全民医保体系，提高保障能力和水平。一是着力完善多层次医疗保障体系。在巩固提升基本医疗保障能力的基础上，注重满足群众多层次多样化的健康需求。上海推进医保个人账户购买商业健康保险专属产品。在全市试点推进长期护理保险，截至2018年9月，全市长期护理保险对象已达15.7万人，累计提供居家照护服务近228万人次。湖南通过丰富商业健康保险产品、拓宽服务领域、支持健康产业创新发展等方式，进一步扩大商业健康保险供给。重庆扩大职工医疗互助覆盖面，开展困难职工会员救助，目前受保障职工89.1万人。二是深化医保支付方式改革。进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。江苏将儿童白血病等22类重大疾病纳入按病种付费范围，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入病种定额结算范围。福建、浙江、陕西等地开展按疾病诊断相关分组(DRG)收付费试点工作，福建三明在全市二级以上公立医院全面实施国家C-DRG收付费，疾病分组数达到796个。三是扩大医保便民惠民效应。全面落实异地就医住院费用直接结算政策，覆盖全部参加基本医保人员，每个县区至少1家跨省异地就医直接结算机构。陕西不断完善异地就医信息化系统，做好农民工和就业创业人员异地就医备案工作，在县及县以下全部实现医保结算“一站式”服务。上海、江苏、浙江扩大联网定点医疗机构覆盖面，推进长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算试点，进一步提升异地就医直接结算水平。四是提高贫困人口医疗保障水平。重庆设立健康扶贫医疗基金，形成以基本医保、大病保险为基础，医疗救助、扶贫济困医疗基金、健康扶贫医疗基金、疾病应急救助为补充，商业补充保险为兜底的健康扶贫“七道保障线”。青海贫困人口大病医保住院费用报销比例提高到90%，商业补充医疗保险覆盖20.58万建档立卡贫困人口，新增大病救治病种19种，救治3568人。五是加大医保基金监管力度。福建开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，查处违法违规涉案金额5200多万元，追回医保基金3174万元。陕西、湖南等地将医保基金监管对象由医疗机构延伸至医务人员。
(四)进一步完善药品供应保障制度。各试点省份从药品生产、采购、流通、使用全流程发力，完善药品供应保障体系。一是完善基本药物制度。湖南印发文件明确三级、二级和政府办基层医疗卫生机构基本药物使用金额分别不低于药品总金额的25%、40%、70%，并鼓励营利性医疗机构参照同级公立医疗机构有关规定配备使用基本药物。重庆各区县医院和基层医疗机构共同纳入药品采购联合体，统一目录、统一采购、统一配送、统一结算。二是积极推进药品集中采购。上海持续开展集中带量采购，组织完成新一轮29个品种带量采购药品采购工作，药品平均降幅达50%以上。继续探索开展公立医院药品集团采购。江苏以地市为单位推进除六大类高值医用耗材以外所有医用耗材和检验检测试剂集中采购，价格平均降幅达到30%。陕西牵头四川、宁夏、青海、湖南等15个省份成立高值医用耗材省际采购联盟，实行采购数据共建共享，制订执行省际抗癌药物采购联盟协议，执行进口抗癌药品采购新价格，其中陕西采购价格比全国最低价低7%-12%。三是推进实施药品购销“两票制”。各试点省份均出台了药品购销“两票制”的实施方案，全面推行实施“两票制”。重庆推进“两票制”电子追溯和监管系统互联互通，实施“两票制”电子监管，对“两票制”执行情况进行信息化监管。福建由医保直接结算药品费用，药品货款统一结算率达73.4%，药品最高降幅达80.9%。江苏组织对各地“两票制”政策落实情况进行督察。四是加强短缺药品的供应保障。各试点省份都建立了短缺药品监测预警机制和应对机制，部门联动保障短缺药品供应。青海对价格过低的常用低价药品进行再次遴选和议价。重庆将短缺药品监测哨点扩展到全市所有公立医疗机构、配送和生产企业，短缺药品信息网上报送平台与国家药管平台互联互通。此外，各试点省积极推进仿制药供应保障和使用，将17种国家谈判的抗癌药品纳入医保目录，多措并举进一步减轻群众负担。
(五)切实加强综合监管。各试点省份着力加强综合监管体系建设，完善综合监管机制，利用信息化手段，不断提升综合监管能力。上海整合卫生信息网、人口计生网、医联网、医保网等网络，建立上海健康大数据中心，形成基于大数据的卫生全行业监管体系。重庆开展“民生监督暨过度诊疗”专项整治行动，将门诊和住院次均费用、大型设备检查率、辅助用药等指标纳入重点监测范围。四川成立医疗机构监督管理委员会，建立医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管平台，推进医保智能监控系统建设，全省22个统筹区实现智能监控系统全覆盖。安徽在部分地市开展公立医院“双百”综合考评，对全市二级以上医院进行综合考评，考评指标分为医院管理和费用控制两大类，分值各100分。青海组织32个省级专业质控中心对包括民营医疗机构在内的二级以上医疗机构开展医疗质量检查。
编辑：侯敏
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